후원신청서

신청자정보

성명

생년월일

출금개시일

휴대폰번호

주소

후원방법

□ 계좌자동결제

은행명

출금일

□10일 □20일 □25일

예금주명

계좌번호

신청금액

□ 5,000원   □ 10,000원    □ 20,000원    □ 기타(         원)

가입자정보

실명번호

※계좌 자동결제 : 법인계좌인 경우 사업자등록번호기재

※    본 신청과 관련하여 본인은 다음 금융거래정보를 신규 신청하는 때로부터 해지 신청 할 때까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 「금융실명거래 및 비밀보장에  관한 법률」의 규정에 따라 동의하며 이에 따라 출금 이체 거래를 신청합니다.

년            월            일                                  신청인                               (서명)

개인정보 수집・이용 및 제3자에 대한 제공 동의서

한밭장애인자립생활센터는 “개인정보보호법” 의거하여 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 관리하고 있습니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]  :  성명, 생년월일, 휴대폰번호, 주소, 자동이체 계좌번호

[개인정보의 수집・이용 목적] : 후원자 관리 및  후원금 cms 자동이체

[개인정보 이용 및 보유기간]  사업종료 후 5년간 보유

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

만약, 개인정보 제공 동의를 거부할 경우 cms후원금을 자동이체 할 수 없습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공되는 정보의 항목	정보를 제공 받는 자	정보를 제공 받는 자의 정보이용 목적
성명, 생년월일, 휴대폰번호, 주소, 자동이체 계좌번호	효성에프엠에스(주)	cms 자동이체
성명, 생년월일, 후원내역	국세청. 시군구	후원내역 보고 및 공고
[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간] 사업종료 후 5년간 보유
※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. / 만약, 개인정보 제공 동의를 거부할 경우 cms후원금을 자동이체 할 수 없습니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 위 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

년        월         일                   성명 :                        (서명)

구분 : □ 신규  □ 변경

한밭장애인자립생활센터 귀중